2025年3月19日，十六屆市政府第59次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)了《南通市醫(yī)療保障辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)辦法)，自2025年7月1日起施行。辦法以規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全多層次醫(yī)療保障體系，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合南通市情實(shí)際，對(duì)醫(yī)療保障體系、醫(yī)療保障基金、就醫(yī)結(jié)算管理、醫(yī)藥服務(wù)管理、醫(yī)療保障公共服務(wù)及監(jiān)督管理等方面作出了規(guī)定，為南通醫(yī)療保障工作提供堅(jiān)強(qiáng)的法治保障。
一、制定背景意義
醫(yī)療保障作為減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，是重要的民生工程、民心工程，事關(guān)人民群眾的切身利益。習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，要全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度。為健全多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建符合南通實(shí)際、具有南通特色的醫(yī)療保障規(guī)范性文件，著力解決好人民群眾急難愁盼問(wèn)題，制定南通市醫(yī)療保障辦法非常及時(shí)、很有必要。
辦法的出臺(tái)是適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展形勢(shì)的需要?！赌贤ㄊ新毠めt(yī)療保險(xiǎn)辦法》《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》作為兩個(gè)十年前施行的規(guī)范性文件，其制定的背景、上位依據(jù)與當(dāng)前實(shí)際發(fā)生較大的變化，與社會(huì)發(fā)展情況不相適應(yīng)。
辦法的出臺(tái)是不斷完善醫(yī)療保障制度的需要。隨著國(guó)家、省、市出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，對(duì)新時(shí)期做好基本醫(yī)療保障工作提出了新要求。
辦法的出臺(tái)是鞏固醫(yī)療改革成果的需要。將行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法上升為規(guī)范性文件，鞏固改革成果，為繼續(xù)深化醫(yī)改提供法治依據(jù)和保障。
二、編制過(guò)程依據(jù)
市醫(yī)保局在充分總結(jié)我市醫(yī)療保障服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)和外地先進(jìn)做法的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和其他改革類(lèi)文件，完成草案起草。經(jīng)向社會(huì)公開(kāi)征集意見(jiàn)、分別召開(kāi)醫(yī)保系統(tǒng)、服務(wù)對(duì)象、高校專(zhuān)家及人大代表、政協(xié)委員等座談會(huì)，組織專(zhuān)家論證，按照市政府規(guī)范性文件制定程序要求，履行了合法性審查、公平競(jìng)爭(zhēng)審查、社會(huì)穩(wěn)定性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等程序。
辦法制定的主要依據(jù)是《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等有關(guān)法律法規(guī)。
三、特色亮點(diǎn)
辦法共十二章五十九條，主要內(nèi)容特色：
一是明確了適用范圍，細(xì)化了職責(zé)分工。明確本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障的參?；I資、待遇支付、基金管理、醫(yī)藥管理、公共服務(wù)以及相關(guān)監(jiān)督管理等活動(dòng)。
明確了市、縣（市、區(qū)）人民政府、南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)、通州灣示范區(qū)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處、村（居）民委員會(huì)及各相關(guān)部門(mén)的工作職責(zé)。
二是明確了多層次醫(yī)療保障體系的組成。《辦法》將原職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩個(gè)辦法進(jìn)行了歸并統(tǒng)一，首次從市級(jí)層面，對(duì)政府承擔(dān)責(zé)任的三重保障制度，重點(diǎn)作了框架性、原則性明確。明確本市建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)，全市統(tǒng)一基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)。
三是明確了《江蘇省醫(yī)療保障條例》實(shí)施前后職工醫(yī)保退休繳費(fèi)年限銜接規(guī)定?！掇k法》對(duì)我市原職工醫(yī)保辦法退休人員繳費(fèi)年限政策與《江蘇省醫(yī)療保障條例》相關(guān)政策進(jìn)行銜接，充分保障了參保人員權(quán)益。明確用人單位職工依法辦理退休手續(xù)、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡時(shí)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)年限（包含按照國(guó)家規(guī)定認(rèn)可的視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）男性滿(mǎn)二十五年、女性滿(mǎn)二十年的，自辦理退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇手續(xù)之日起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繼續(xù)按月繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也可以按照規(guī)定一次性繳納至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2023年6月1日以前參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，達(dá)到“連續(xù)不間斷參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)至退休，且連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不少于十五年”條件的，也可以享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
四是明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式?！掇k法》明確了本市實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，探索門(mén)診按人頭付費(fèi)。
五是明確了藥品耗材陽(yáng)光采購(gòu)管理要求?！掇k法》明確醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)、帶量采購(gòu)工作，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品、醫(yī)用耗材在省陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)陽(yáng)光采購(gòu)、公開(kāi)交易、應(yīng)采盡采。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，依法履行價(jià)格制定職責(zé)，開(kāi)展成本調(diào)查和價(jià)格監(jiān)測(cè)。按照規(guī)定權(quán)限貫徹落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
六是明確了醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制?！掇k法》明確了公安、司法行政、財(cái)政、人社、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)療保障部門(mén)共享信息，強(qiáng)化跨部門(mén)綜合監(jiān)管合力，常態(tài)化開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)、投訴渠道，依法及時(shí)處理并保密舉報(bào)人信息；對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。
七是明確了醫(yī)保信息安全管理要求。《辦法》對(duì)個(gè)人及單位相關(guān)信息保密等做了明確規(guī)定。明確了醫(yī)療保障行政部門(mén)及其工作人員、可以獲取醫(yī)療保障信息的其他各類(lèi)工作人員，應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息保密。涉及用人單位和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)商業(yè)秘密、個(gè)人權(quán)益及舉報(bào)人和投訴人信息，不得向他人泄露。