根據(jù)市政府規(guī)范性文件修訂計劃，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)及《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，起草了《南通市醫(yī)療保障辦法》（征求意見稿），分別于2023年10月，2024年1-6月間多次召開醫(yī)保系統(tǒng)座談會，于7月份組織多場參保人員、參保單位、定點機構、定點藥店代表座談會，并已征求省醫(yī)保局，市級各相關部門意見?，F(xiàn)就這次《辦法》起草、修改的思路和上級的相關要求作簡要說明。

一、關于修訂項目

《江蘇省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》第八條規(guī)定，制定行政規(guī)范性文件，應當嚴格控制行政規(guī)范性文件的數(shù)量。內(nèi)容相近的行政管理事項，應當合并后制定行政規(guī)范性文件。目前市政府制發(fā)涉及基本醫(yī)療保險職責的共兩個規(guī)范性文件，包括：《南通市職工醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕4號）、《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕5號），上述兩個文件制定的背景、上位依據(jù)與當前實際均有較大的變化，有必要進行修訂。同時，兩個辦法之間既存在參保對象（職工醫(yī)保與生育保育合并實施）、待遇享受（居民醫(yī)保與生育費用）等關聯(lián)性，也存在參保登記、費用征繳、經(jīng)辦服務、基金監(jiān)管等方面相通的管理、服務事項，因此，考慮對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩個《辦法》合并修訂。同時，同時新《辦法》也是貫徹《江蘇省醫(yī)療保障條例》的要求，因此，參照《條例》的框架結構組織起草。

二、關于文件名稱

《江蘇省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》明確，行政規(guī)范性文件的名稱可以根據(jù)需要稱“決定”“辦法”“規(guī)定”“意見”“通告”等，但不得稱“法”“條例”。因此，經(jīng)司法部門指導，建議應用“辦法”，同時，因本次修訂，內(nèi)容包含多層次的醫(yī)療保障體系，因此取消了“基本”的表述。此外，也借鑒了《宿遷市醫(yī)療保障辦法》《舟山市醫(yī)療保障辦法》《深圳市醫(yī)療保障辦法》。

三、《辦法》的主要特點

（一）新《辦法》是對《江蘇省醫(yī)療保障條例》的貫徹和細化，職責權限更加清晰，涵蓋內(nèi)容更加系統(tǒng)完善?！稐l例》賦予14個方面設區(qū)市人民政府的職責均在《辦法》中作了明確，另外賦予7個方面統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門的職責也在《辦法》中具體明確。在內(nèi)容上，從原來的《辦法》僅局限于基本醫(yī)療保險范疇，拓展到大病保險、醫(yī)療救助及其他補充醫(yī)療保障，涵蓋內(nèi)容更加系統(tǒng)完善，符合醫(yī)療保障事業(yè)新的發(fā)展要求。

（二）新《辦法》對縣區(qū)屬地責任和部門協(xié)同管理責任進行了界定。如：明確了“市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級負責”和“基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)”六個統(tǒng)一的管理原則，強化了“收支平衡、略有積余、防范風險，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，確?；鹂沙掷m(xù)”的基金收支管理責任，有利于促進醫(yī)保規(guī)范管理和保障基金安全運行。

（三）新《辦法》與原《辦法》相比，管理服務保障更加精細。明確了多層次的醫(yī)療保障體系，就醫(yī)結算管理的規(guī)范，醫(yī)療保險基金的風險管控，定點醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)?；鸬呢熑?，醫(yī)保公共服務網(wǎng)點建設和服務要求，醫(yī)?；鸬目绮块T協(xié)同監(jiān)管機制等更加明晰具體的要求，有據(jù)可依，有章可循。

四、《辦法》的主要內(nèi)容

《辦法》共分12章、64條，分為四個部分，內(nèi)容如下：

第一部分，總則（共一章5條）。主要明確了《辦法》的適用范圍、管理的基本原則、各級政府和相關部門單位的職責。

第二部分，醫(yī)療保障體系（共分為五章29條）。其中：職工基本醫(yī)療保險共11條，主要明確職工基本醫(yī)療保險籌資及待遇政策；居民基本醫(yī)療保險共5條，主要包括居民基本醫(yī)療保險籌資及待遇政策；大病醫(yī)療保險共3條，主要包括職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資及待遇政策；醫(yī)療救助共5條，主要包括醫(yī)療救助對象及救助政策；其他醫(yī)療保險共5條，主要包括補充醫(yī)療保險及商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療互助、罕見病保障、長期護理保險。

第三部分，醫(yī)保管理（共分五章26條）。其中：醫(yī)療保險基金共3條，主要包括會計制度、專戶管理、風險管控、個人賬戶支付范圍；就醫(yī)結算管理共5條，主要包括目錄管理、定點醫(yī)療機構處方管理、就醫(yī)結算、門特認定備案等；醫(yī)藥服務管理共9條，主要包括定點申請、協(xié)議管理、定點醫(yī)療機構職責、醫(yī)藥服務從業(yè)人員職責、異地就醫(yī)管理、價格收費、支付改革等；醫(yī)療保障公共服務共4條，主要包括服務網(wǎng)點建設、服務事項、咨詢服務、信息保密等；監(jiān)督管理共5條，主要包括監(jiān)督體系、監(jiān)管機制、舉報投訴、信用監(jiān)督等。

第四部分，附則（4條）。包括：明確了醫(yī)療保障部門根據(jù)本《辦法》制定實施細則、文件的有效期及原文件廢止情況。