為進(jìn)一步強(qiáng)化基本民生兜底保障，減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障與社會(huì)力量參與有效銜接，促進(jìn)分層分類社會(huì)救助體系進(jìn)一步健全完善。南通市民政局起草了《南通市低收入困難對(duì)象補(bǔ)充保險(xiǎn)救助“低補(bǔ)?！表?xiàng)目?jī)?yōu)化實(shí)施方案》（征求意見稿），擬由市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)、市醫(yī)療保障局、市慈善總會(huì)聯(lián)合印發(fā)，現(xiàn)將有關(guān)情況說明如下：

一、起草依據(jù)

2024年2月，《中共南通市委南通市人民政府印發(fā)<關(guān)于學(xué)習(xí)運(yùn)用“千村示范、萬村整治”工程經(jīng)驗(yàn)有力有效推進(jìn)鄉(xiāng)村全面振興的實(shí)施意見>的通知》（通委發(fā)〔2024〕1號(hào)）中明確“繼續(xù)為低收入人口等六類困難對(duì)象提供商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)”。為進(jìn)一步強(qiáng)化基本民生兜底保障，減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障與社會(huì)力量參與有效銜接，促進(jìn)分層分類社會(huì)救助體系進(jìn)一步健全完善。南通市民政局起草了《南通市低收入困難對(duì)象補(bǔ)充保險(xiǎn)救助“低補(bǔ)?！表?xiàng)目?jī)?yōu)化實(shí)施方案》（征求意見稿）

二、主要內(nèi)容

包括保險(xiǎn)內(nèi)容（投保險(xiǎn)種、參保對(duì)象、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)期間）、工作進(jìn)度、其他事宜等具體內(nèi)容。

（一）保險(xiǎn)內(nèi)容

1.投保險(xiǎn)種

重大疾病及意外傷害補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)（意外傷害由第三方賠付的不在理賠范圍）。

2.參保對(duì)象

全市2024年度在冊(cè)低收入人口（城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)對(duì)象、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員）、困境兒童、未納入低收入人口范圍的原建檔立卡低收入人口等六類困難對(duì)象，已納入政府完全兜底保障的機(jī)構(gòu)供養(yǎng)對(duì)象不再參加此保險(xiǎn)項(xiàng)目。

3.保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

重大疾病及意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于每人每年150元（其中30元由市慈善總會(huì)統(tǒng)籌省、市、縣三級(jí)慈善資金補(bǔ)助）。

4.補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

參保對(duì)象在保險(xiǎn)年度內(nèi)因95種重大疾病（詳見附件，有條件的地區(qū)也可對(duì)重大疾病的病種作進(jìn)一步拓展或不作疾病限制）或意外傷害在南通市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（第三方賠付除外），在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付、大病保險(xiǎn)支付、醫(yī)療救助、已結(jié)算的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)后，所有符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）規(guī)定的個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用剩余部分按照不低于98％的比例進(jìn)行補(bǔ)償。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：符合南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用部分：基于精準(zhǔn)幫扶的原則，如年度總賠付未達(dá)到除服務(wù)費(fèi)之外的保費(fèi)總額，截止次年3月底前對(duì)年度結(jié)算結(jié)余部分進(jìn)行二次賠付。二次賠付可以不限病種、不限地區(qū)，且優(yōu)先賠付產(chǎn)生大額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的承保對(duì)象。

各地區(qū)年度總賠付要達(dá)總保費(fèi)的92％以上。對(duì)個(gè)人的醫(yī)療保障政策性賠付總金額不得大于其總支出額。

5.保險(xiǎn)期間

保險(xiǎn)期間為2024年1月1日至12月31日。

（二）工作進(jìn)度

1.4-5月份，完成2023年“低補(bǔ)?！表?xiàng)目理賠和總結(jié)評(píng)估工作，協(xié)調(diào)印發(fā)2024年南通市“低補(bǔ)?！表?xiàng)目?jī)?yōu)化實(shí)施方案。

2.6-9月份，指導(dǎo)各地按程序確定項(xiàng)目實(shí)施單位。

3.10-12月份，重點(diǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)“低補(bǔ)?！表?xiàng)目理賠實(shí)施。

（三）其他事宜

各地可根據(jù)本地實(shí)際進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化保障范圍和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，但不得縮減保險(xiǎn)險(xiǎn)種、參保對(duì)象范圍、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。其他有關(guān)執(zhí)行事項(xiàng)，請(qǐng)按《關(guān)于印發(fā)<南通市低收入困難對(duì)象補(bǔ)充保險(xiǎn)救助—“低補(bǔ)?！表?xiàng)目實(shí)施方案>的通知》（通民發(fā)〔2022〕21號(hào)）有關(guān)精神落實(shí)。從2024年起，“低補(bǔ)?！表?xiàng)目常態(tài)化實(shí)施，如遇新情況，由市民政局聯(lián)合相關(guān)部門及時(shí)調(diào)整完善。執(zhí)行過程中遇到的具體問題，由相關(guān)組織實(shí)施部門和承保單位聯(lián)合協(xié)商解決。