通政規(guī)〔2025〕7號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市各直屬園區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《南通市醫(yī)療保障辦法》已經(jīng)2025年3月19日十六屆市政府第59次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好落實。

南通市人民政府

2025年4月26日

南通市醫(yī)療保障辦法

第一章 總則

第一條　為進一步健全和完善醫(yī)療保障制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障的參?；I資、待遇支付、基金管理、醫(yī)藥管理、公共服務(wù)以及相關(guān)監(jiān)督管理等活動，適用本辦法。

第三條　本市建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病醫(yī)療保險為補充，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。

基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險、生育保險、大病醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級負責，全市統(tǒng)一基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)。

第四條　市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當加強對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)療保障工作所需經(jīng)費列入本級財政預算，建立健全醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)機制，加強醫(yī)療保障人才隊伍建設(shè)。

南通經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)、通州灣示范區(qū)應(yīng)當按照職責，做好本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障管理工作。

鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當按照規(guī)定做好參保擴面、公共服務(wù)等醫(yī)療保障相關(guān)工作。

村（居）民委員會應(yīng)當協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第五條　醫(yī)療保障行政部門負責醫(yī)療保障政策制定、組織實施、監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定職責，承擔醫(yī)療保障相關(guān)的具體事務(wù)。

教育、公安、民政、財政、人社、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、審計、數(shù)據(jù)、市場監(jiān)管、總工會、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門按照各自職責，共同做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第二章 職工基本醫(yī)療保險

第六條　本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、機關(guān)、社會組織、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，應(yīng)當按照屬地原則參加職工基本醫(yī)療保險。

鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺地區(qū)人員，按照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。

第七條　用人單位應(yīng)當自成立之日起三十日內(nèi)向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理參保登記。職工與用人單位建立勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當自用工之日起三十日內(nèi)為職工申請辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記。

第八條　職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，繳費基數(shù)按照省社會保險繳費基數(shù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。生育保險費與職工基本醫(yī)療保險費統(tǒng)一征繳。單位繳費費率為9%（含生育保險費率1%）、個人繳費費率為2%。

用人單位應(yīng)當自行申報，按月足額向稅務(wù)部門繳納職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險等費用。

第九條　職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶按月計入，計入辦法按照國家和省規(guī)定執(zhí)行。

第十條　職工基本醫(yī)療保險待遇由門診醫(yī)療費用報銷待遇（普通門診統(tǒng)籌、門診特殊病保障等）、住院醫(yī)療費用報銷待遇組成。

第十一條　職工自用人單位為其足額繳納職工基本醫(yī)療保險費到賬的次日起，享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，由稅務(wù)機關(guān)責令限期繳納或者補足；逾期仍不繳納的，自欠繳之日的下個月起，其參保人員應(yīng)當享受的職工基本醫(yī)療保險待遇由用人單位承擔。

職工基本醫(yī)療保險參保人員因跨統(tǒng)籌地區(qū)、在不同用人單位流動就業(yè)等導致參保關(guān)系變動，或者由單位職工轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員參保繳費的，在3個月內(nèi)銜接并按時足額補繳職工基本醫(yī)療保險費，期間發(fā)生的醫(yī)療費用按照規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條　靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險的，自繳費到賬次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇，繳費到賬當月按照規(guī)定計入個人賬戶。

靈活就業(yè)人員未按時足額繳費的，自未繳費次月起可以使用個人賬戶資金，不享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

第十三條　用人單位職工依法辦理退休手續(xù)、參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員達到國家規(guī)定的退休年齡時，參加職工基本醫(yī)療保險累計年限（包含按照國家規(guī)定認可的視同繳費年限和實際繳費年限）男性滿二十五年、女性滿二十年的，自辦理退休人員基本醫(yī)療保險待遇手續(xù)之日起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，次月起按照退休人員政策規(guī)定劃撥個人賬戶；未達到規(guī)定年限的，可以繼續(xù)按月繳費至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，繼續(xù)繳費期間享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇，也可以按照規(guī)定一次性繳納至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

2023年6月1日以前參加我市職工基本醫(yī)療保險的人員，達到“連續(xù)不間斷參加職工醫(yī)療保險至退休，且連續(xù)實際繳費年限不少于十五年”條件的，也可以享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

第十四條　職工基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，用人單位或者本人應(yīng)當及時辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，在省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)間轉(zhuǎn)移的，參保人員職工基本醫(yī)療保險繳費年限互認并累計計算。外省參保人員到我市就業(yè)的，參照上述規(guī)定執(zhí)行。

退役軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，與入伍前、退役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算。

第十五條　參保人員出國定居、死亡的，用人單位、本人、繼承人等應(yīng)當及時到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保關(guān)系終止手續(xù)。

第十六條　國有和國有控股企業(yè)因改制或者解散、破產(chǎn)、撤銷進行資產(chǎn)變現(xiàn)和凈資產(chǎn)分配時，應(yīng)當按國家和省相關(guān)規(guī)定優(yōu)先安排償還所欠的職工基本醫(yī)療保險費。

第三章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

第十七條　未參加職工基本醫(yī)療保險的下列人員按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

（一）具有本市戶籍且不在職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的所有居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非就業(yè)居民。本市中小學在?；蛘咴诩畬W生（含幼托機構(gòu)幼兒）不限戶籍，均可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

（二）本市的《江蘇省居住證》持有人。

（三）在本市各類全日制高等院校（含民辦高校、獨立學院等）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?；全日制職業(yè)高中、中專、技校在?；蛘咴诩畬W生。

（四）在本市居住且持有《港澳臺居民居住證》的未就業(yè)港澳臺居民，可以在居住地按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

（五）其他符合參保條件的居民。

第十八條　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)當在集中繳費期內(nèi)（每年第四季度）一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

具有本市戶籍的居民持戶口簿和身份證等有效證件到戶籍所在地，《江蘇省居住證》持有人到居住地鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點辦理參保登記手續(xù)。

在?；蛘咴诩畬W生由學校統(tǒng)一辦理參保登記，高等院校、職業(yè)院校（含技工院校）學生個人繳費部分由學校代收代繳。被認定為資助參保救助對象、殘疾人的學生，可以選擇參加認定地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

城鄉(xiāng)居民因戶籍遷入、與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系、新出生、未在集中繳費期內(nèi)繳費等原因參保的，可以在非集中繳費期辦理參保登記和繳費手續(xù)。

第十九條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。

第二十條　城鄉(xiāng)居民在集中繳費期按時足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，自下一年度1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；城鄉(xiāng)居民在非集中繳費期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)當足額繳納其全年個人繳費部分，除新生兒等特殊群體外，設(shè)置參保后待遇享受等待期。

第二十一條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇由門診醫(yī)療費用報銷待遇（普通門診統(tǒng)籌或者高血壓糖尿病門診用藥保障、門診特殊病保障等）、住院醫(yī)療費用報銷待遇、生育醫(yī)療費用報銷待遇組成。

第四章 大病醫(yī)療保險

第二十二條　大病醫(yī)療保險包括職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險。參加基本醫(yī)療保險（含原參加住院基本醫(yī)療保險）的人員，按照規(guī)定參加大病醫(yī)療保險。大病醫(yī)療保險資金與基本醫(yī)療保險基金同步籌集。

職工大病保險費由用人單位和個人按規(guī)定共同繳納。城鄉(xiāng)居民大病保險基金從當年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中直接劃撥。

第二十三條　參保人員大病醫(yī)療保險待遇享受起止時間與其基本醫(yī)療保險待遇享受起止時間一致。

參保人員一個結(jié)算年度內(nèi)，在規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診等符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用中，經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后的個人自付費用，超過大病醫(yī)療保險起付標準的部分，由大病醫(yī)療保險資金和個人按照規(guī)定比例共同承擔。

城鄉(xiāng)居民大病保險的起付標準不高于上一年度本市居民人均可支配收入的百分之五十。

第二十四條　根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，大病醫(yī)療保險可以委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦。

第五章 醫(yī)療救助

第二十五條　市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當健全醫(yī)療救助制度，公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助，醫(yī)療救助對象類別全市統(tǒng)一。

第二十六條　市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當對醫(yī)療救助對象、完全或者大部分喪失勞動能力的重度殘疾人（持一、二級殘疾證人員）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予全額資助。

第二十七條　市、縣（市、區(qū)）人民政府對醫(yī)療救助對象在規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險保障后由個人負擔的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用給予補助。

第二十八條　市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當建立獨立的醫(yī)療救助基金。在確保醫(yī)療救助基金安全運行的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體負責醫(yī)療救助待遇享受及基金的審核、支付工作。

第六章 其他醫(yī)療保障

第二十九條　鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險。

第三十條　積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，滿足人民群眾多元醫(yī)療保障需求。鼓勵個人和用人單位購買商業(yè)醫(yī)療保險。

推動符合條件的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品與基本醫(yī)保“一站式結(jié)算”。

第三十一條　支持醫(yī)療互助有序規(guī)范發(fā)展。

鼓勵和引導社會力量通過捐贈、設(shè)立基金、志愿服務(wù)等方式開展慈善醫(yī)療救助。

第三十二條　本市罕見病用藥保障機制執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。

第三十三條　本市按照國家、省有關(guān)規(guī)定建立長期護理保險制度，與基本醫(yī)療保險同步辦理參保登記。綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、基金籌集能力和保障需求等因素，合理調(diào)整保障對象、范圍和標準。

第七章 醫(yī)療保障基金

第三十四條　醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金、大病醫(yī)療保險資金等。

基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，納入財政專戶，實行統(tǒng)收統(tǒng)支和“收支兩條線”管理，單獨核算，?？顚Ｓ?，不得擠占和調(diào)劑。

全市依法統(tǒng)一編制年度基金預、決算?？h（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險當期基金收入繳入市級國庫后，劃轉(zhuǎn)至市級財政基金專戶。

第三十五條　市、縣（市、區(qū)）應(yīng)當完成基本醫(yī)療保險基金年度收支預算，按照“征繳足額、補助及時、支出規(guī)范、管理嚴格”的要求，全面做好基本醫(yī)療保險基金收支管理工作。因未按規(guī)定補助到位、未嚴格執(zhí)行繳費政策或者未完成收入計劃等情形形成的基金收入缺口，由屬地縣級政府自行承擔并將所需資金按規(guī)定上繳市級財政基金專戶；未及時上繳的，相應(yīng)扣減該地區(qū)下一年度支出計劃。

第八章 就醫(yī)結(jié)算管理

第三十六條　全市統(tǒng)一執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄（以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險目錄）。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責按照規(guī)定做好基本醫(yī)療保險目錄維護管理工作，醫(yī)療保障行政部門負責對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)目錄維護管理工作進行監(jiān)督、核查。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的要求，及時做好本單位基本醫(yī)療保險目錄維護等工作。

第三十七條　醫(yī)療保障憑證包括社?？ā⑨t(yī)保碼。參保人員憑本人有效醫(yī)療保障憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定予以校驗，如實記錄診療和配售藥情況。

第三十八條　參保人員符合醫(yī)療保障服務(wù)范圍和支付標準的醫(yī)療費用，按照規(guī)定支付結(jié)算。

第三十九條　二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保人員門診特殊病予以診斷和認定，并將相關(guān)信息及時上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)備案。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷認定和相關(guān)材料，保障參保人員享受門診特殊病待遇。

第九章 醫(yī)藥服務(wù)管理

第四十條　基本醫(yī)療保險按照國家規(guī)定實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理。參保人員可以在定點醫(yī)療機構(gòu)就診、購藥，也可以按照規(guī)定在定點零售藥店購藥。

第四十一條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，合理收費。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

第四十二條　定點醫(yī)藥機構(gòu)及其從業(yè)人員，應(yīng)當根據(jù)患者病情需要，提供科學、規(guī)范、合理的醫(yī)藥服務(wù)，并嚴格履行醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，遵守相關(guān)規(guī)定。

定點零售藥店及其從業(yè)人員應(yīng)當依據(jù)醫(yī)保協(xié)議為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全指導、基本醫(yī)療保險目錄藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算等服務(wù)，真實記錄藥品進貨、銷售、儲存情況。

第四十三條　參保人員應(yīng)當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用，就醫(yī)、購藥應(yīng)主動出示、接受查驗。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應(yīng)當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。

第四十四條　參保人員長期市外異地居住或者臨時市外就醫(yī)，辦理異地就醫(yī)備案后可以享受市外異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

參保人員按照規(guī)定轉(zhuǎn)診到市外定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)就醫(yī)的，各項醫(yī)療保障基金支付比例按照國家和省、市規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當組織落實藥品和醫(yī)用耗材陽光采購、帶量采購工作，推進公立醫(yī)療機構(gòu)使用藥品、醫(yī)用耗材在省陽光采購平臺陽光采購、公開交易、應(yīng)采盡采。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目價格管理，依法履行價格制定職責，開展成本調(diào)查和價格監(jiān)測。按照規(guī)定權(quán)限貫徹落實藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等醫(yī)保支付標準。

第四十六條　本市實行基本醫(yī)療保險總額預算管理下按病種付費為主的多元復合醫(yī)保支付方式，推行按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，探索門診按人頭付費。

建立健全支付方式考核評估、監(jiān)測機制。

按照國家、省規(guī)定對緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體實施按總額付費，加強監(jiān)督考核，實行結(jié)余留用、合理超支分擔。

第十章 醫(yī)療保障公共服務(wù)

第四十七條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當會同有關(guān)部門，在各級政務(wù)服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)窗口，提供一站式醫(yī)療保障公共服務(wù)。

鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立醫(yī)保公共服務(wù)站點，按照要求配備專（兼）職人員，提供便利可及的醫(yī)療保障公共服務(wù)。

第四十八條　全市執(zhí)行省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)事項清單和服務(wù)指南，并且向社會公開。

醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與人力資源社會保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)等應(yīng)當加強協(xié)作，通過信息互通、數(shù)據(jù)共享等方式，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、社會保險參保登記等服務(wù)事項一站辦理、聯(lián)合辦理。

第四十九條　用人單位和參保人員可以通過醫(yī)療保障信息平臺辦理醫(yī)療保障服務(wù)事項，查詢、核對其參保和醫(yī)療保障待遇享受記錄。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當提供醫(yī)療保障政策咨詢等相關(guān)服務(wù)。

第五十條　醫(yī)療保障行政部門及其工作人員、可以獲取醫(yī)療保障信息的其他各類工作人員，應(yīng)當依法為用人單位和參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)的信息保密。涉及用人單位和定點醫(yī)藥機構(gòu)商業(yè)秘密、個人權(quán)益及舉報人和投訴人信息，不得向他人泄露。

第十一章 監(jiān)督管理

第五十一條　市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制，納入鎮(zhèn)（街道）綜合監(jiān)管體系，加強執(zhí)法隊伍和能力建設(shè)。

第五十二條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當依法開展監(jiān)督檢查，對與醫(yī)療保障基金支付范圍相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第五十三條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，按照協(xié)議處理；發(fā)現(xiàn)個人、定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的，應(yīng)當依法責令改正；對依法應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處理的，及時移交處理。

第五十四條　公安、司法行政、財政、人社、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管等部門應(yīng)當及時與醫(yī)療保障部門共享信息，強化跨部門綜合監(jiān)管合力，常態(tài)化開展專項整治行動。

第五十五條　鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理并保密舉報人信息；對查證屬實的舉報，按規(guī)定給予獎勵。

第十二章 附則

第五十六條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準，大病醫(yī)療保險及其他政府主導補充醫(yī)療保險的籌資標準和模式，基本醫(yī)療保險住院、門診及大病醫(yī)療保險的起付標準、最高支付限額和支付比例，醫(yī)療救助的救助標準等，由市醫(yī)療保障部門會同財政部門，按照國家和省有關(guān)規(guī)定，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基（資）金籌集及運行情況等制訂，報市政府同意后實施。

第五十七條　市醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)本辦法，結(jié)合工作實際，制定具體的實施細則。

第五十八條　本辦法及相關(guān)實施細則未盡事宜或國家、省另有規(guī)定的，按照國家、省規(guī)定執(zhí)行。原參加住院基本醫(yī)療保險的人員，仍按照原規(guī)定不設(shè)立個人賬戶。

第五十九條　本辦法自2025年7月1日起施行，有效期至2030年6月30日。《南通市職工醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕4號）、《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕5號）同時廢止。