各縣（市、區(qū)）人民政府，市各直屬園區(qū)管委會(huì)，市各有關(guān)部門和單位：

現(xiàn)將《關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

南通市人民政府辦公室

2022年12月30日

關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)），進(jìn)一步健全完善互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，制定如下實(shí)施方案。

一、總體要求

認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，按照“保障基本、平穩(wěn)過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

二、主要措施

（一）完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制（以下簡(jiǎn)稱普通門診統(tǒng)籌）。

2023年1月1日起，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全市職工醫(yī)保全體參保人員（含參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員）。參保人員一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌基金在限額內(nèi)按比例支付。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額為：

普通門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)為在職人員800元、退休人員800元；在職人員在符合規(guī)定的一級(jí)及以下（含無(wú)等級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為75%、65%、60%，退休人員的基金支付比例高于在職人員5個(gè)百分點(diǎn)；一個(gè)年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為6000元，支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。

支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診統(tǒng)籌保障范圍。參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，經(jīng)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)規(guī)范流轉(zhuǎn)外配的，統(tǒng)籌基金支付比例與開(kāi)具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱門診慢特?。┍Ｕ?/p>

全面實(shí)現(xiàn)門診慢性病保障由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡，本方案實(shí)施后，原門診慢性病保障政策停止執(zhí)行，具體病種包括糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ）期、乙型活動(dòng)性肝炎等，以及實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)縣（市、區(qū)）暫予保留的病種。

全面執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病保障政策，規(guī)范我市門診特殊病病種范圍和保障待遇，各地不得自行增加門診特殊病病種，對(duì)部分適合在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。

（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

穩(wěn)步落實(shí)國(guó)家、省科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平的要求。2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶每月按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金（其中，參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除按上述規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶以外，其余全部計(jì)入統(tǒng)籌基金）。2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到本市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%；中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老職工，個(gè)人賬戶劃入額度每月另增加20元。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。原參加職工醫(yī)保住院保險(xiǎn)的人員，不設(shè)立個(gè)人賬戶，享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病保障待遇。

（四）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍

個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍，執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。個(gè)人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)，探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。具體個(gè)人賬戶資金使用范圍及個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的對(duì)象范圍、路徑方式等執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。

三、配套機(jī)制

（一）嚴(yán)格醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理

強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門診過(guò)度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)，全面掌握個(gè)人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費(fèi)用保障具體情況。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制以及個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個(gè)人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控規(guī)則和手段，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，提高基金綜合監(jiān)管水平，確保基金安全高效、合理使用。

（二）優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)

建立健全國(guó)家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，積極推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨(dú)支付藥品費(fèi)用與門診統(tǒng)籌政策銜接，單獨(dú)支付藥品費(fèi)用不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌限額。落實(shí)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用價(jià)格合理的國(guó)家基本藥物、集中帶量采購(gòu)藥品。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店自愿參加國(guó)家和省藥品集中帶量采購(gòu)。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用和改革系統(tǒng)集成作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。加快全省統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺(tái)的應(yīng)用，完善門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，強(qiáng)化異地就醫(yī)門診費(fèi)用聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。

（三）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；對(duì)門診慢特病，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，屬于重大醫(yī)保制度改革，直接關(guān)系廣大參保人員切身利益，涉及面廣，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各地、各有關(guān)部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，認(rèn)真抓好工作落實(shí)。市醫(yī)療保障、財(cái)政部門及有關(guān)單位加強(qiáng)對(duì)各地的工作指導(dǎo)，注重上下聯(lián)動(dòng)，形成強(qiáng)大工作合力，確保改革目標(biāo)任務(wù)如期實(shí)現(xiàn)。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)同

各地要認(rèn)真落實(shí)相關(guān)工作要求，建立部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。各部門要按職責(zé)分工抓好門診共濟(jì)保障各項(xiàng)工作，扎實(shí)推進(jìn)改革舉措落實(shí)，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡。逐步提高門診共濟(jì)保障水平，市醫(yī)療保障部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ?，會(huì)同有關(guān)部門適時(shí)組織調(diào)整支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額等門診共濟(jì)保障政策。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

各地、各有關(guān)部門要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。 

本實(shí)施方案從2023年1月1日起實(shí)施。本市原有規(guī)定與本方案不符的，按本方案執(zhí)行。國(guó)家和省、市有新規(guī)定的，從其規(guī)定。