通政辦發(fā)〔2019〕86號  2019年9月24日

各縣（市）、區(qū)人民政府，南通經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、蘇通科技產業(yè)園區(qū)、通州灣示范區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和《省政府辦公廳關于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕65號），積極穩(wěn)妥推進我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)提出如下實施意見。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，認真落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調推進“四個全面”戰(zhàn)略布局，堅持以人民為中心，牢固樹立新發(fā)展理念，推動南通高質量發(fā)展上新臺階，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現(xiàn)兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。

二、主要政策

（一）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險。要將所有用人單位及其職工納入生育保險覆蓋范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，實現(xiàn)應保盡保。

（二）統(tǒng)一基金征繳和管理。將生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。并入后的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定，即生育保險1%和醫(yī)療保險10%（單位8%+個人2%）的比例征繳。個人不繳納生育保險費。生育保險征繳收入全部并入職工基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金收入。同時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和調整機制。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險仍按原職工醫(yī)療保險費率繳費，并按原規(guī)定享受相關醫(yī)療費用待遇。

兩項保險合并實施后，職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌、基金統(tǒng)收統(tǒng)支工作將按照省政府統(tǒng)一部署進行。新的職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。要加強基金預算管理，預算編制應綜合考慮當年基金收支執(zhí)行情況和下年度基金收支新增減因素，合理預測基金收支規(guī)模，并說明編制原則、政策依據(jù)、數(shù)據(jù)來源、預測及計算依據(jù)，增減變化原因。積極探索建立健全基金風險預警機制，加強基金風險的預警預判。堅持基金收支運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全穩(wěn)健運行。

（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂相關醫(yī)療服務協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務有關要求和指標增加到協(xié)議內容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。

促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范。進一步深化支付方式改革，實行住院分娩和計劃生育手術的醫(yī)療費用按病種、產前檢查按單元付費，生育醫(yī)療費用實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費用結算平臺并入醫(yī)療保險結算平臺。完善信息系統(tǒng)統(tǒng)計功能，建立統(tǒng)一的生育保險和職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，進一步開發(fā)運用信息系統(tǒng)管理功能，定期分析基金運行的數(shù)據(jù)指標變化情況，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況，切實為兩項保險合并實施夯實基礎。

（五）確保職工生育期間的生育保險待遇不變。參加生育保險的職工享受生育保險待遇和生育津貼支付標準按照《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規(guī)定》《江蘇省人口與計劃生育條例》《江蘇省職工生育保險規(guī)定》《南通市職工生育保險辦法》等規(guī)定執(zhí)行，所需資金從兩項保險合并實施后的職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，確保兩項保險合并實施后參保職工生育保險待遇不變。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用仍由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

（六）確保制度可持續(xù)。要通過整合兩項保險基金增強基金統(tǒng)籌共濟能力和統(tǒng)籌層次。要加強生育保險運行風險管理，將人口生育政策調整、醫(yī)藥價格綜合改革等對生育保險待遇未來支出的影響，納入基金運行分析，加強形勢研判，增強風險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期。跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監(jiān)測指標。根據(jù)生育保險支出需求，實行費率動態(tài)調整，防范風險轉嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

三、保障措施

（一）加強組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院和省委、省政府作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內容。各縣（市）要提高政治站位，強化責任意識和大局意識，加強組織領導，切實把這項工作擺上重要位置，嚴格按照要求有力有序推進兩項保險合并實施工作。市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市稅務局要會同有關方面加強工作指導，抓好工作落實和督促檢查，及時研究解決工作中遇到的困難和問題。

（二）精心組織實施。各縣（市）要高度重視兩項保險合并實施工作，要按照市統(tǒng)一部署，做好本地實施意見的貫徹落實，根據(jù)生育保險和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，精心組織實施，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡，確保今年年底前全面做好兩項保險合并實施的各項工作。

（三）加強宣傳引導。各縣（市）要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解兩項保險合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。