通政發(fā)〔2015〕73號(hào)  2015年10月16日

崇川區(qū)、港閘區(qū)人民政府，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（試行）》已經(jīng)2015年9月30日市十四屆人民政府第54次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（試行）

　　為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，解決長(zhǎng)期失能人員的護(hù)理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會(huì)保障體系，根據(jù)《江蘇省政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)完善養(yǎng)老服務(wù)體系的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政發(fā)〔2014〕39號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就建立實(shí)施基本照護(hù)保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“照護(hù)保險(xiǎn)”）提出如下試行意見(jiàn)。

　　一、指導(dǎo)思想和基本原則

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想

　　深入貫徹落實(shí)黨的十八大、十八屆三中全會(huì)精神，堅(jiān)持“以人為本，統(tǒng)籌安排”，培育發(fā)展社會(huì)化照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，建立覆蓋全員、多元籌資、保障基本、待遇分級(jí)、鼓勵(lì)居家、適合市情的照護(hù)保險(xiǎn)制度，減輕因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能人員家庭長(zhǎng)期照護(hù)的事務(wù)性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，努力提高參保人員的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平，共享南通經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果。

　　（二）基本原則

　　照護(hù)保險(xiǎn)的建立和實(shí)施與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)，保障基本照護(hù)需求，堅(jiān)持整體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施、量力而行、逐步完善；照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立、相互銜接，實(shí)行分類管理。

　　照護(hù)保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　二、覆蓋范圍、基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式

　　（一）覆蓋范圍

　　照護(hù)保險(xiǎn)參保對(duì)象為市區(qū)（崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)）范圍內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

　　（二）基金籌集標(biāo)準(zhǔn)

　　照護(hù)保險(xiǎn)建立初期，保險(xiǎn)基金按照我市上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3‰左右確定，籌集標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年100元，其中個(gè)人繳納每人30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人30元、政府補(bǔ)助每人40元。

　　基金籌資標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入增長(zhǎng)情況和基金收支情況，由市政府適時(shí)調(diào)整。逐步提高個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助在籌資總額中的比重。

　　（三）基金籌集方式

　　照護(hù)保險(xiǎn)基金按年度籌集，參加照護(hù)保險(xiǎn)的人員按年度一次性繳納。

　　個(gè)人繳納部分，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一從醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn)；參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，其中未成年人（含在校學(xué)生）以及城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員（1～2級(jí)）由政府全額補(bǔ)助，個(gè)人無(wú)需繳納。

　　醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年年初按照參加照護(hù)保險(xiǎn)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人數(shù)分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集。

　　政府財(cái)政補(bǔ)助部分，由市財(cái)政于每年年初一次性劃入。

　　照護(hù)保險(xiǎn)基金建立動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的籌資機(jī)制，多渠道籌集資金，接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。市財(cái)政每年從福利彩票公益金中安排一定數(shù)量的資金用于充實(shí)基本照護(hù)保險(xiǎn)基金。

　　三、保險(xiǎn)待遇

　　（一）享受保險(xiǎn)待遇條件

　　因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過(guò)不少于6個(gè)月的治療，符合《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）重度失能標(biāo)準(zhǔn)，生活不能自理、需要長(zhǎng)期照護(hù)的參保人員，享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

　　根據(jù)照護(hù)保險(xiǎn)籌資水平和基金運(yùn)行情況，逐步擴(kuò)大保障范圍，適時(shí)將中度失能人員及失智老人納入保障。

　?。ǘ┐霰Ｕ戏秶?/p>

　　參保人員接受下列定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)，發(fā)生的符合規(guī)定的床位費(fèi)、照護(hù)服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材等照護(hù)費(fèi)用納入照護(hù)保險(xiǎn)支付范圍，由保險(xiǎn)基金按標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　1.參保人員在定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的。

　　2.參保人員接受定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的上門(mén)照護(hù)服務(wù)的。

　　3.參保人員符合以下情形之一，入住定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的：

　?。?）因病情需長(zhǎng)期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；

　?。?）需要長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；

　?。?）因各種原因?qū)е禄杳?，短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；

　　（4）患各種嚴(yán)重不可逆型疾病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理，需要長(zhǎng)期支持治療的。

　　照護(hù)服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護(hù)、康復(fù)照護(hù)及清潔消毒等項(xiàng)目。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及應(yīng)由第三人依法承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)費(fèi)用，照護(hù)保險(xiǎn)基金不予支付。

　　（三）待遇保障標(biāo)準(zhǔn)

　　經(jīng)照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)定，符合享受待遇條件的人員，屬于照護(hù)保險(xiǎn)支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，不設(shè)起付線，由照護(hù)保險(xiǎn)基金按比例支付：

　　1.在定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金支付60%，同時(shí)可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。

　　2.在定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金支付50%。

　　3.接受定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門(mén)照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金分服務(wù)項(xiàng)目按標(biāo)準(zhǔn)按月限額支付，月度限額暫定為1200元。

　　四、結(jié)算辦法和流程

　?。ㄒ唬┙Y(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位符合規(guī)定的照護(hù)費(fèi)用，實(shí)行床日包干管理，按床日定額結(jié)算，床日費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)目前暫定為70元（可按醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院分檔）。定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供照護(hù)服務(wù)，不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)享受待遇的人員。

　　參保人員同時(shí)享受照護(hù)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日定額結(jié)算。

　　定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的符合規(guī)定、達(dá)到服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的居家照護(hù)服務(wù)，在支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)按實(shí)結(jié)算。

　　（二）結(jié)算流程

　　參保人員憑本人社會(huì)保障卡接受定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，照護(hù)服務(wù)終結(jié)后，照護(hù)服務(wù)費(fèi)用通過(guò)社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。照護(hù)服務(wù)費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人支付給定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)；應(yīng)由照護(hù)保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

　　照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量，不符合規(guī)定的，照護(hù)保險(xiǎn)基金不予支付；符合規(guī)定的，可預(yù)留一定比例的服務(wù)質(zhì)量保證金，于年終考核結(jié)算。

　　五、定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

　?。ㄒ唬┵Y格準(zhǔn)入

　　具備本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)或與定點(diǎn)醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)置符合規(guī)定的照護(hù)病區(qū)和照護(hù)床位的，均可申請(qǐng)為定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)營(yíng)規(guī)模較大、有資質(zhì)的照護(hù)服務(wù)人員數(shù)量較多，能提供符合照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的企業(yè)，也可申請(qǐng)為定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供居家照護(hù)服務(wù)。

　　人力資源社會(huì)保障部門(mén)參照南通市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的相關(guān)要求，對(duì)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備、規(guī)模等基本條件設(shè)定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核確認(rèn)后頒發(fā)相關(guān)資格證書(shū)和標(biāo)牌，并建立定點(diǎn)照護(hù)床位備案管理制度。

　?。ǘ┩顺鰴C(jī)制

　　定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，造成照護(hù)保險(xiǎn)基金損失的，由照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責(zé)令改正或限期整改、暫停照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)、解除照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)取消定點(diǎn)資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　?。ㄈ﹨f(xié)議管理

　　照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理，照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)，約定服務(wù)范圍。定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供照護(hù)服務(wù)，規(guī)范服務(wù)流程和服務(wù)行為，提供的服務(wù)要符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，尤其要尊重參?；颊叩纳饑?yán)，突出對(duì)參?；颊叩娜宋年P(guān)懷，盡可能地為參保人員提供適宜、安寧的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

　　六、工作要求

　　照護(hù)保險(xiǎn)是多層次社會(huì)保障體系的重要組成部分，是應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)的一項(xiàng)重大制度創(chuàng)新，對(duì)于促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)安定和諧具有重要意義。各級(jí)要高度重視，加大推進(jìn)、管理與監(jiān)督力度。

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工

　　崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)要做好居民的參保繳費(fèi)工作，組織協(xié)調(diào)參保人員申請(qǐng)、評(píng)定等工作，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及居家養(yǎng)老、照護(hù)工作的推進(jìn)。

　　市人力資源社會(huì)保障部門(mén)為照護(hù)保險(xiǎn)主管部門(mén)，負(fù)責(zé)照護(hù)保險(xiǎn)的組織實(shí)施，會(huì)同有關(guān)部門(mén)擬定照護(hù)保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)報(bào)市政府，制定照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法和實(shí)施細(xì)則，明確評(píng)定復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付項(xiàng)目、基金支付標(biāo)準(zhǔn)，以及照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與管理、照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)考核、費(fèi)用結(jié)算管理、最低繳費(fèi)年限與待遇享受等規(guī)定，并隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和照護(hù)保險(xiǎn)基金承受能力適時(shí)調(diào)整、完善。

　　照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定做好資金籌集、支付、結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)與管理工作。充分發(fā)揮市場(chǎng)作用，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入第三方或探索委托第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督的管理模式，將受理評(píng)定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等經(jīng)辦服務(wù)，通過(guò)政府招標(biāo)，委托有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦，提高基金使用效益和工作效能。

　　財(cái)政部門(mén)要將照護(hù)保險(xiǎn)專項(xiàng)補(bǔ)助資金納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，并加強(qiáng)對(duì)基金籌集、管理和使用的監(jiān)督項(xiàng)目。照護(hù)保險(xiǎn)建立之初，市財(cái)政安排信息系統(tǒng)研發(fā)建設(shè)、運(yùn)營(yíng)硬件建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)等工作的啟動(dòng)資金。民政、老齡委等部門(mén)要做好照護(hù)保險(xiǎn)與老年服務(wù)的銜接工作。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)行為，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。市總工會(huì)、殘聯(lián)、紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等部門(mén)按照各自職責(zé)配合做好照護(hù)保險(xiǎn)的有關(guān)工作。

　　各部門(mén)要加強(qiáng)溝通協(xié)作，強(qiáng)化照護(hù)保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和檢查，及時(shí)總結(jié)、評(píng)估試行過(guò)程中遇到的問(wèn)題并及時(shí)向市政府報(bào)告。

　?。ǘ?qiáng)化監(jiān)督，確保運(yùn)行規(guī)范

　　照護(hù)保險(xiǎn)主管部門(mén)、照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)依托市金保工程建立符合照護(hù)保險(xiǎn)特點(diǎn)的照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)，嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，建立評(píng)定復(fù)審機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、評(píng)定復(fù)審、費(fèi)用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，防范照護(hù)保險(xiǎn)基金欺詐、騙保行為，確保基金安全。具體監(jiān)管或稽核辦法，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

　?。ㄈ┘哟蠓龀郑嘤兆o(hù)市場(chǎng)

　　大力發(fā)展社會(huì)化照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，符合規(guī)定的照護(hù)型床位，政府給予建設(shè)、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，鼓勵(lì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立符合標(biāo)準(zhǔn)的、獨(dú)立專業(yè)的照護(hù)病區(qū)及照護(hù)床位，鼓勵(lì)具備條件的衛(wèi)生院校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、服務(wù)企業(yè)通過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)及資源整合培養(yǎng)一批專業(yè)的照護(hù)服務(wù)人員，培養(yǎng)具有較高水平的照護(hù)人員隊(duì)伍，對(duì)符合規(guī)定的給予培訓(xùn)補(bǔ)貼和入職補(bǔ)助。推進(jìn)服務(wù)人員持證上崗，提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。從制度和政策上保障照護(hù)人員工資、社保等待遇，提高社會(huì)榮譽(yù)感，穩(wěn)定照護(hù)人員隊(duì)伍，推進(jìn)照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。

　　本意見(jiàn)自2016年1月1日起試行，各縣（市）、和通州區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，按照本意見(jiàn)制定具體標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施。