通政發(fā)〔2014〕62號(hào)  2014年12月24日

各縣（市）、區(qū)人民政府，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　根據(jù)市委、市政府確定的2014年深化改革工作要點(diǎn)和為民辦實(shí)事項(xiàng)目安排，現(xiàn)就做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合并軌工作，建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出以下意見(jiàn)：

　　一、總體要求

　　指導(dǎo)思想。認(rèn)真貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì)精神，按照“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”和“健全全民醫(yī)保體系”的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療社會(huì)保障的制度安排；全面落實(shí)國(guó)家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署，堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，完善居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策措施；緊緊圍繞我市陸海統(tǒng)籌發(fā)展綜合配套改革試驗(yàn)要求，注重創(chuàng)新體制機(jī)制，著力增強(qiáng)合力活力，為城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一規(guī)范、公平可及、優(yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療保障和公共服務(wù)。

　　基本原則。堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，參保居民公平享有權(quán)利義務(wù)；堅(jiān)持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理能力和公共服務(wù)效率；堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進(jìn)、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距。

　　目標(biāo)要求。2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關(guān)工作，做好管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制、人員以及基金、資產(chǎn)的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)改革，逐步實(shí)現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一。2015年3月底前，市級(jí)層面完成制度并軌的政策設(shè)計(jì)，制定出臺(tái)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，同步開(kāi)發(fā)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有序過(guò)渡，2016年1月1日起全面并軌運(yùn)行。

　　二、主要任務(wù)

　?。ㄒ唬┱现贫?，統(tǒng)一全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系

　　認(rèn)真總結(jié)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分別運(yùn)行的情況以及市區(qū)（崇川區(qū)、港閘區(qū)、南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)，下同）先行統(tǒng)籌的實(shí)踐，提煉有效措施，吸納各自優(yōu)點(diǎn)，整合建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并與大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助相銜接，逐步滿足居民基本醫(yī)療保障多層次需求。

　　1.統(tǒng)一實(shí)施范圍

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)打破城鄉(xiāng)界限，覆蓋全體居民；根據(jù)財(cái)政體制和行政區(qū)劃由市區(qū)、各縣（市）、通州區(qū)、濱海園區(qū)分別組織實(shí)施，屬地統(tǒng)籌管理。具有本市戶籍但不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的所有居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生及未成年人，均屬居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍，應(yīng)按規(guī)定參保。各類學(xué)校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校生參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不受戶籍限制。

　　2.統(tǒng)一籌資機(jī)制

　　堅(jiān)持政府補(bǔ)助與個(gè)人（家庭）繳費(fèi)相結(jié)合，建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔(dān)合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、穩(wěn)定可持續(xù)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民收入水平逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任和意識(shí)，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)占整體籌資的比重。

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度籌資制度。政府補(bǔ)助納入財(cái)政預(yù)算安排，人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的下限由市統(tǒng)一規(guī)定。居民個(gè)人以家庭為單位、在校學(xué)生以學(xué)校為單位辦理繳費(fèi)；居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上設(shè)為一檔，整合前差距較大的可增設(shè)一低檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，允許居民自愿選擇繳費(fèi)檔次，享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。參保居民全市統(tǒng)一按未成年（含學(xué)生）和成年分類，市區(qū)暫時(shí)維持未成年、勞動(dòng)年齡段和老年的分類，逐步調(diào)整過(guò)渡。

　　城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭、農(nóng)村五保對(duì)象以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員等參保對(duì)象，按照有關(guān)規(guī)定減免個(gè)人繳費(fèi)，相應(yīng)提高政府補(bǔ)助。

　　3.統(tǒng)一醫(yī)保目錄

　　整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、就近便民、分級(jí)診療、規(guī)范服務(wù)的要求統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)籌管理。居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要簽訂居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

　　整合后的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一參照使用國(guó)家和省確定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施與標(biāo)準(zhǔn)目錄。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況等，上述目錄可適當(dāng)調(diào)整。

　　4.統(tǒng)一待遇支付

　　確保整合后保障水平不降低，綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布情況、醫(yī)療消費(fèi)需求和籌資標(biāo)準(zhǔn)等因素，合理確定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高。

　　全市統(tǒng)一居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的制度框架，統(tǒng)籌地區(qū)可在統(tǒng)一框架內(nèi)適當(dāng)微調(diào)。規(guī)范住院統(tǒng)籌待遇，醫(yī)保基金支付住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、分段標(biāo)準(zhǔn)及支付下限、封頂線由市統(tǒng)一規(guī)定，各段具體支付比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定。完善門(mén)診統(tǒng)籌機(jī)制，門(mén)診統(tǒng)籌的限額標(biāo)準(zhǔn)和支付下限由市統(tǒng)一規(guī)定，具體支付比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定；整合建立統(tǒng)一的門(mén)診特殊病種保障機(jī)制，適當(dāng)提高門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平。

　　5.統(tǒng)一大病保險(xiǎn)

　　建立居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，作為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸和補(bǔ)充，由統(tǒng)籌地區(qū)納入統(tǒng)一管理。大病醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資辦法、基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、分段標(biāo)準(zhǔn)和支付下限由市統(tǒng)一規(guī)定，各段的具體支付比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定；原則上金額越大支付比例越高。兒童白血病等原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障的重大疾病逐步向大病保險(xiǎn)過(guò)渡。

　　建立健全居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的信息共享和服務(wù)銜接機(jī)制。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，逐步實(shí)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時(shí)救助的“一站式”服務(wù)。

　?。ǘ┱腺Y源，完善全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

　　逐步整合現(xiàn)有經(jīng)辦資源，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成合力，增加活力，更好地為城鄉(xiāng)居民提供規(guī)范高效、優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

　　1.整合信息系統(tǒng)

　　整合參保人員數(shù)據(jù)。逐步整合各地分散的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保信息，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)，并與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)相銜接，便于參保人員在不同制度間轉(zhuǎn)接關(guān)系，并在市域范圍內(nèi)消除重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助的情形。

　　統(tǒng)一開(kāi)發(fā)應(yīng)用系統(tǒng)。根據(jù)新的居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，同步開(kāi)發(fā)覆蓋全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，連接所有定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人社勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的新的應(yīng)用系統(tǒng)，各統(tǒng)籌地區(qū)在新系統(tǒng)中按照當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)具體政策，加強(qiáng)基金的收支、核算和管理。

　　全面推行持卡結(jié)算。逐步整合醫(yī)保卡，參保人員持卡就醫(yī)，支持異地刷卡結(jié)算，全市范圍內(nèi)就醫(yī)取消手工結(jié)算，更加便捷地為居民提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

　　2.整合服務(wù)體系

　　調(diào)整管理職能和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。通州區(qū)原由衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)合職能、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員整體劃轉(zhuǎn)至人社部門(mén)，原采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式經(jīng)辦的，按照統(tǒng)一要求理順經(jīng)辦關(guān)系。其他統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)改革，逐步實(shí)現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一，建成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理，對(duì)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　構(gòu)建便民服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托各級(jí)人力資源和社會(huì)保障工作網(wǎng)絡(luò)，形成市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系，各統(tǒng)籌地區(qū)要通過(guò)整合，確保每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障服務(wù)所至少有一名經(jīng)辦人員，為城鄉(xiāng)居民參保、就醫(yī)、待遇享受以及政策咨詢等提供就近服務(wù)。

　?。ㄈ﹦?chuàng)新機(jī)制，提高全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行水平

　　堅(jiān)持以人為本，破解醫(yī)改難題，按照“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的要求深化改革，創(chuàng)新管理體制和運(yùn)行機(jī)制，提高基本醫(yī)療社會(huì)保障和公共服務(wù)水平。

　　1.健全決策機(jī)制

　　成立市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究委員會(huì)，由人社、衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等職能部門(mén)以及相關(guān)專家、研究機(jī)構(gòu)組成，定期分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，聽(tīng)取醫(yī)患雙方意見(jiàn)，提出調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議方案；與此同時(shí)，進(jìn)一步落實(shí)部門(mén)監(jiān)管職責(zé)，完善聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定和運(yùn)行管理的科學(xué)化水平。

　　2.加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)督

　　人社、衛(wèi)生行政部門(mén)要形成監(jiān)管合力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，改善醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，提升群眾對(duì)居民醫(yī)保政策的滿意度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展社會(huì)調(diào)查和監(jiān)督評(píng)估。

　　3.完善基金管理

　　各統(tǒng)籌地區(qū)要在審計(jì)基礎(chǔ)上，逐步整合歸并原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，納入財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。堅(jiān)持收支平衡的原則，加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，人社部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)研究提出年度基金籌集與支出預(yù)算，經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)后實(shí)施。制定基金監(jiān)督辦法，對(duì)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。

　　4.推進(jìn)支付改革

　　完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)總額控制制度，加快推進(jìn)支付方式改革，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的促進(jìn)作用。積極推動(dòng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制。綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段引導(dǎo)參保居民在基層就醫(yī)，推動(dòng)形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。

　　三、組織推進(jìn)

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

　　全市兩項(xiàng)制度整合并軌工作由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各縣（市）、區(qū)政府、濱海園區(qū)管委會(huì)具體落實(shí)。各地要強(qiáng)化社會(huì)保障和公共服務(wù)的政府責(zé)任，科學(xué)調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，加大醫(yī)療保障投入，做好各類保障對(duì)象繳費(fèi)補(bǔ)貼的財(cái)政資金安排；要建立工作機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，確保整合并軌目標(biāo)按期實(shí)現(xiàn)。

　?。ǘ┩晟坡?lián)動(dòng)機(jī)制

　　全市兩項(xiàng)制度整合并軌的業(yè)務(wù)工作由市人社、衛(wèi)生部門(mén)牽頭負(fù)責(zé)，會(huì)同財(cái)政、編制、法制、教育、民政、審計(jì)等部門(mén)建立聯(lián)席會(huì)議制度，研究協(xié)調(diào)整合并軌中的具體問(wèn)題，督促檢查推進(jìn)情況。聯(lián)席會(huì)議下設(shè)辦公室，市人社、衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)的分管負(fù)責(zé)人為成員。

　?。ㄈ﹪?yán)格目標(biāo)考核

　　市政府根據(jù)為民辦實(shí)事項(xiàng)目推進(jìn)要求，將兩項(xiàng)制度整合并軌納入目標(biāo)責(zé)任制考核，強(qiáng)化對(duì)各地推進(jìn)落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。各地、各有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任，落實(shí)措施，確保思想不亂、隊(duì)伍不散、工作不斷、資料不丟、基金和固定資產(chǎn)不流失、居民參保繳費(fèi)和待遇享受不受影響。

　?。ㄋ模┳⒅匦麄饕龑?dǎo)

　　堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，認(rèn)真做好兩項(xiàng)制度整合并軌政策宣傳解讀，及時(shí)解答和回應(yīng)社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，讓廣大城鄉(xiāng)居民充分了解有關(guān)政策，積極支持改革、參與改革，保障整合并軌各項(xiàng)工作平穩(wěn)有序進(jìn)行。