通人社規(guī)〔2013〕2號(hào) 2013年5月6日

市各有關(guān)單位：

　　為進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，現(xiàn)將《〈南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉補(bǔ)充實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》補(bǔ)充實(shí)施細(xì)則

　　根據(jù)《南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（通政發(fā)〔2009〕91號(hào)）及《〈南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉實(shí)施細(xì)則》（通勞社醫(yī)〔2010〕2號(hào)），結(jié)合實(shí)際實(shí)施情況，現(xiàn)制訂有關(guān)補(bǔ)充實(shí)施細(xì)則如下：

　　一、無職工醫(yī)保的退休人員申請辦理職工醫(yī)保，補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)以下幾種情況分別處理：

　?。ㄒ唬奈磪⒓勇毠めt(yī)保的退休人員參加職工醫(yī)保時(shí)，按15年一次性補(bǔ)繳。

　?。ǘ┰?jīng)參加過職工醫(yī)保的退休人員參加職工醫(yī)保時(shí)：

　　若從中斷繳費(fèi)起計(jì)算至法定退休年齡應(yīng)繳納的實(shí)際繳費(fèi)年限超過15年的，按15年一次性補(bǔ)繳。

　　若從中斷繳費(fèi)起計(jì)算至法定退休年齡應(yīng)繳納的實(shí)際繳費(fèi)年限加上中斷繳費(fèi)之前的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不足15年的，按補(bǔ)足15年一次性進(jìn)行補(bǔ)繳。

　　若從中斷繳費(fèi)起計(jì)算至法定退休年齡應(yīng)繳納的實(shí)際繳費(fèi)年限不足15年但加上中斷繳費(fèi)之前的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限超過15年的，按從中斷繳費(fèi)起計(jì)算至法定退休年齡的實(shí)際應(yīng)繳納年限一次性補(bǔ)繳。

　　以上補(bǔ)繳費(fèi)用均按單位費(fèi)率補(bǔ)繳，不劃個(gè)人賬戶。

　　二、提前退休、病退及退職人員在辦理退休（職）手續(xù)時(shí)計(jì)算的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不足最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)足最低繳費(fèi)年限。

　　三、退休人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶按本人上年度最后一個(gè)月養(yǎng)老金為基數(shù)劃次年賬戶。參保人員辦理退休手續(xù)年度的個(gè)人醫(yī)療賬戶根據(jù)其當(dāng)年在職時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和當(dāng)年退休時(shí)核定時(shí)的養(yǎng)老金劃賬，在年末時(shí)進(jìn)行調(diào)整。參保人員因死亡終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)時(shí)個(gè)人醫(yī)療賬戶計(jì)算至死亡當(dāng)月，預(yù)劃死亡次月至年底的賬戶資金予以扣減。

　　四、原市區(qū)參加住院醫(yī)保（繳費(fèi)比例6%）的職工續(xù)保的，其繳費(fèi)年限視同職工醫(yī)保（繳費(fèi)比例10%）的繳費(fèi)年限。

　　五、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)中斷的，在辦理續(xù)保時(shí)可選擇從停保時(shí)間開始補(bǔ)繳，也可選擇不補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的按新參保對象的待遇享受。

　　六、原補(bǔ)繳年限按各類不同政策處理的單位，一律改按現(xiàn)行政策處理。

　　七、參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶資金按下列辦法計(jì)算利息：年末時(shí)，個(gè)人醫(yī)療賬戶當(dāng)年計(jì)入資金結(jié)余部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；歷年資金結(jié)余部分，按銀行一年期定活兩便存款利率計(jì)息。各期利率按計(jì)息年度中國人民銀行公布的同期基準(zhǔn)利率的加權(quán)平均利率確定。

　　八、參保人員憑家庭戶口本或派出所證明于當(dāng)年年底可至市醫(yī)保中心，使用個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分為本人的父母、子女、配偶參加當(dāng)年南通市區(qū)城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。

　　九、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在年度內(nèi)至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)，最遲可延期到次年的1月31日前。

　　十、實(shí)施辦法第二十一條個(gè)人醫(yī)療帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人醫(yī)療帳戶的支付范圍主要為：

　?。ㄒ唬﹤€(gè)人醫(yī)療帳戶資金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診轉(zhuǎn)院、乙類藥品、診療項(xiàng)目的個(gè)人自付費(fèi)用。

　?。ǘ┽t(yī)療帳戶歷年有結(jié)余時(shí)，住院基本醫(yī)療起付線以下的和起付線以上的由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用用個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付。

　?。ㄈ┽t(yī)療帳戶歷年結(jié)余超過1000元的，住院轉(zhuǎn)院、乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的個(gè)人自付費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)、健康體檢等費(fèi)用用個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余1000元以上的資金支付。

　?。ㄋ模﹤€(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余超過2000元的，門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的藥品、診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用用個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余2000元以上的資金支付。

　　（五）個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分可用于參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，部門文件南通市人民政府公報(bào)9部門文件為父母、子女、配偶參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。

　　十一、在一個(gè)住院過程中，全程參加了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其間又參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受，也可按時(shí)間段分別享受兩種待遇，分別支付起付線。

　　十二、參保人員享受醫(yī)保待遇時(shí)，各項(xiàng)基金的支付順序?yàn)椋?/p>

　?。ㄒ唬╅T診醫(yī)療賬戶有余額時(shí)：1.當(dāng)年賬戶；2.歷年賬戶；3.門診統(tǒng)籌、慢性病專項(xiàng)、特殊病專項(xiàng)；4.大病救助；5.低保救助。

　　醫(yī)療賬戶無余額時(shí)：1.門診統(tǒng)籌、慢性病專項(xiàng)、特殊病專項(xiàng)；2.大病救助；3.低保救助。

　　（二）住院1.住院基本統(tǒng)籌；2.歷年賬戶；3.大病救助；4.低保救助；5.重癥補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　十三、參保人員轉(zhuǎn)外就診時(shí)，個(gè)人醫(yī)療賬戶支付途徑為：

　　（一）每次轉(zhuǎn)外門診，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的醫(yī)療費(fèi)用用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付。

　?。ǘ┟看无D(zhuǎn)外住院，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的醫(yī)療費(fèi)用用個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余1000元以上的資金支付。

　　十四、重癥尿毒癥透析治療（含腹膜透析）和器官移植抗排異治療的門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用超限額的，可按通政發(fā)〔2009〕91號(hào)文件的相關(guān)規(guī)定重新確定限額；否則，不可享受相關(guān)待遇。

　　十五、軍人及隨軍軍人配偶基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參照我市流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的相關(guān)規(guī)定辦理。