通勞社醫(yī)〔2010〕2號(hào)

市各有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《〈南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

　　1.《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施辦法）第八條中的“上年度月工資總額”是指上年度月平均工資總額。

　　2.實(shí)施辦法第十四條的“按實(shí)際繳費(fèi)年限補(bǔ)足至15年”，其補(bǔ)繳比例以8%計(jì)算。

　　3.參保人員按8%補(bǔ)繳不足年限的費(fèi)用，均不劃個(gè)人帳戶。

　　4.靈活就業(yè)人員在參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的同時(shí)方可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)已滿15年的人員，確因家庭生活困難，無(wú)經(jīng)濟(jì)能力同時(shí)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)本人申請(qǐng)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站證明、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，可單獨(dú)參加醫(yī)療保。

　　5.參保人員不可同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如同時(shí)參加，只能享受其中一種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用

　　6.實(shí)施辦法第二十四條中的“規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用”是指實(shí)施辦法中第二十五條規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用和特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用。規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用限額超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額的由大病醫(yī)療救助基金支付，但不得超過(guò)大病醫(yī)療救助基金的支付限額。

　　7.根據(jù)實(shí)施辦法第二十五條第一款規(guī)定，2010年度4月1 日以前在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就診發(fā)生的普通門診費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年的年累計(jì)600元，2010年的年累計(jì)是指從4月1 日起至當(dāng)年12月31日止的費(fèi)用（額度450元，9個(gè)月內(nèi)超過(guò)部分，1至2000元的普通門診醫(yī)療費(fèi)用享受門診統(tǒng)籌）。以后年度以結(jié)算年度為準(zhǔn)。

　　8.根據(jù)實(shí)施辦法第二十五條第一款規(guī)定，長(zhǎng)居外地參保人員在居住地約定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的可參照?qǐng)?zhí)行。參保人員應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇一所符合規(guī)定條件、全面實(shí)行零差率銷售基本藥品的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為簽約定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，辦理相應(yīng)簽約認(rèn)定備案手續(xù)后可按本市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇。符合規(guī)定條件辦理了長(zhǎng)居外地手續(xù)的參保人員須到市醫(yī)保中心辦理簽約認(rèn)定備案手續(xù)，認(rèn)定后年度內(nèi)不可變更。每年11-12月，可對(duì)下年度居住地認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新認(rèn)定。

　　9．根據(jù)實(shí)施辦法第二十五條第一款規(guī)定，當(dāng)年未享受專項(xiàng)門診待遇的在取消專項(xiàng)門診后，可以全額享受當(dāng)年的門診統(tǒng)籌待遇；當(dāng)年已享受專項(xiàng)門診待遇的，當(dāng)年不可享受門診統(tǒng)籌待遇，在取消專項(xiàng)門診后，于次年開(kāi)始享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　10.根據(jù)實(shí)施辦法第二十五條第二款規(guī)定，非住院惡性腫瘤門診放化療、器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療的待遇享受年度，分別以申請(qǐng)確認(rèn)和手術(shù)年度的次年開(kāi)始計(jì)第一個(gè)年度，以后年度依次類推。

　　長(zhǎng)期精神病、非住院惡性腫瘤門診放化療的特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用限額，確認(rèn)后申請(qǐng)當(dāng)年以年度為限額；重癥尿毒癥透析治療（含腹膜透析）、器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用限額，分別以確認(rèn)后申請(qǐng)當(dāng)年年度限額和相應(yīng)手術(shù)后年度限額為基數(shù)按月享受（含確認(rèn)當(dāng)月）。

　　11.參保人員在門診進(jìn)行超聲乳化治療白內(nèi)障的，其手術(shù)費(fèi)及人工晶體、乳化專用刀、粘彈劑等特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，可參照住院費(fèi)用分段按比例支付，個(gè)人不負(fù)擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

　　參保人員因精神病長(zhǎng)期住院治療的，年度支付一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其余按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇規(guī)定支付。

　　12.根據(jù)實(shí)施辦法第二十八條第二款規(guī)定，交通事故中只要一方是機(jī)動(dòng)車的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。其它交通事故醫(yī)療費(fèi)已獲賠償?shù)牟糠轴t(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。

　　13.根據(jù)實(shí)施辦法第二十八條第八款規(guī)定，本市區(qū)參保人員參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，未報(bào)支部分的醫(yī)療費(fèi)用按照我市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定核報(bào)。

　　三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件及保險(xiǎn)關(guān)系管理

　　14. 單位參保人員實(shí)行繳費(fèi)過(guò)渡期，其繳費(fèi)年限是指2010年4月之前的累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限與2010年4月之后的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限之和。2010年4月1日至2010年12月31日退休的，實(shí)際繳費(fèi)年限不得少于11年，2011年1月1日至2011年12月31日退休的，實(shí)際繳費(fèi)年限不得少于12年，以此類推至15年止。

　　15.原市政府改制文件中已明確繳費(fèi)年限的破產(chǎn)改制企業(yè)協(xié)保、保養(yǎng)等人員，繳費(fèi)年限仍按原規(guī)定執(zhí)行。

　　16.《南通市市區(qū)低保職工醫(yī)療救助暫行辦法》（通勞社醫(yī)[2002]12號(hào)）、《關(guān)于妥善解決市區(qū)部分人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》（通勞社醫(yī)[2005]6號(hào)）、《關(guān)于職工辦理退休時(shí)計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的通知》（通勞社醫(yī)[2005]7號(hào)）從2010年4月1日停止執(zhí)行。