通政規(guī)〔2010〕10號

崇川區(qū)、港閘區(qū)人民政府，市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　現(xiàn)將《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費補充保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費補充保險暫行辦法

　　第一條  為進一步完善我市社會醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員住院醫(yī)療自費負擔，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費補充保險是市區(qū)（含崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，下同）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的一種補充保險，參保人員在住院期間發(fā)生的自費醫(yī)療費用，按本辦法的規(guī)定由自費補充保險資金予以支付。

　　第三條  市區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位和職工以及退休人員，均按本辦法參加自費補充保險。

　　第四條  自費補充保險資金實行個人賬戶與醫(yī)保統(tǒng)籌相結(jié)合?；I資標準為每人每年120元，其中，從參保人員醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶中籌資60元，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中籌資60元。

　　第五條  參保人員繳納的自費補充保險費用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年1月1日前自參保人員醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶中一次性全額扣繳。

　　第六條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間使用基本醫(yī)療保險范圍之外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施，并經(jīng)社會保障卡劃卡結(jié)算的住院醫(yī)療費用，由自費補充保險資金支付50%。一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，支付給參保人員的醫(yī)療費用最高限額為10萬元。

　　第七條  下列情形之一的自費醫(yī)療費用，自費補充保險資金不予支付：

　　（一）門診、急診醫(yī)療費用（含門診慢性病、門診特殊?。?/p>

　?。ǘ┝闶鬯幍曩徦幩幤焚M用；

　?。ㄈ┓嵌c醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的醫(yī)療費用；

　　（四）《市政府關(guān)于印發(fā)〈南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（通政發(fā)〔2009〕91號）第二十八條規(guī)定的醫(yī)療費用。

　　第八條  自費補充保險實行“即醫(yī)即報”，參保人員在住院期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的自費住院醫(yī)療費用，出院時直接由社會保障卡劃卡結(jié)算。

　　第九條  新參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或續(xù)保的人員，自次年1月1日起參加自費補充保險并享受相應待遇。參保人員因停保、退?；蚱渌蛲Ｖ贯t(yī)療保險關(guān)系、停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，自費補充保險待遇同步停止。

　　第十條  市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費補充保險資金的籌集、使用和管理等具體工作由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應進一步完善醫(yī)療費用監(jiān)控機制，將定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師使用自費藥品、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施等醫(yī)療行為納入醫(yī)療保險的管理范圍。

　　第十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格遵循因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，控制參保人員自付率。超過自付率規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定進行處理。

　　第十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)應將所有基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)并及時上傳，確保參保人員及時享受自費補充保險待遇。因醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費用未記入或未及時上傳而造成參保人員不能享受自費補充保險待遇的，定點醫(yī)療機構(gòu)應承擔相應后果。

　　第十三條  市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費補充保險資金納入財政專戶管理，實行單獨核算、?？顚Ｓ?。市財政部門應加強對市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費補充保險資金的監(jiān)督管理。

　　第十四條  本辦法自2011年1月1日起施行。本辦法實施后，個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余3000元以上的不再用于支付基本醫(yī)療保險范圍之外的藥品、診療項目的費用。